Атлас операций на желчном пузыре

30 июля 2009

Холецистостомия (cholecystostomia)

Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота. При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Портокавальный анастомоз бок в бок

Портокавальный анастомоз бок в бок. а — рассечение нижней полой вены; место рассечения воротной вены указано пунктиром; б — сшивание задних губ портокавального анастомоза; в — сшивание передних губ портакавального анастомоза; г — наложение узловых швов на стенку нижей полой и воротной вен выше и ниже портокавального анастомоза. К забрюшинной клетчатке в области нижней полой…

Холецистодуоденостомия

Эта операция имеет некоторые преимущества перед холецистогастростомией, так как отток желчи осуществляется непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Однако из-за технических трудностей она не всегда выполнима. После вскрытия брюшной полости желчный пузырь и двенадцатиперстную кишку сближают до соприкосновения. Иногда для облегчения сближения можно на небольшом протяжении выделить субсерозно дно пузыря, а также верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную кишку…

Папиллотомия. Эту операцию производят при наличии низко расположенных, вклинившихся в терминальную часть общего желчного протока камней или при стенозе устья большого соска двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правом подреберье по Кохеру. Производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, которую дополняют холангиографией на операционном столе. Убедившись в наличии камня или стеноза, переднюю…

Эту операцию производят в тех случаях, когда гепатикодуоденостомию произвести невозможно. Соустье общего печеночного протока с тощей кишкой можно наложить по типу конец в бок или бок в бок. Чаще применяют соустье бок в бок на скрытом дренаже. Гепатикоеюностомия по типу бок в бок. После вскрытия брюшной полости мобилизуют общий печеночный проток и к нему подводят…

Портокавальный анастомоз конец в бок

Портокавальный анастомоз конец в бок. а — перевязка и прошивание воротной вены: 1 — v. portae; 2 — ductus choledochus; 3 — duodenum; 4 — caput pancreatis; 5 — v. cava inferior; б — сшивание задних губ портокавального анастомоза; в — сшивание передних губ портокавального анастомоза. Анастомоз между нижней полой и воротной веной можно наложить…

Источник

КАЗАНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Д.М.КРАСИЛЬНИКОВ,
М.И.МАВРИН, В.М.МАВРИН

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ
НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Учебное пособие

КАЗАНЬ, 2000

Оглавление

Оглавление 2

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ 3

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 5

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ
ХОЛАНГИОГРАФИЯ 17

ХОЛЕДОХОТОМИЯ
И НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО
ПРОТОКА 19

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ 22

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА 24

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ 29

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖЕМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ 31

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ
И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ
СТРИКТУРАХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА 35

ГЕПАТОХОЛАНГИОДИГЕСТИВНЫЕ
АНАСТОМОЗЫ 53

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58

ЛИТЕРАТУРА: 59

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

Холецистостомия
является вынужденной операцией и
выполняется при остром
холецистите, осложненным гнойным
холангитом, желтухой у лиц пожилого
и старческого возраста с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, когда
удаление желчного пузыря опасно для
жизни. Небольшим разрезом в правом
подреберье вскрывают брюшную полость.
Пункцией дна желчного пузыря толстой
иглой удаляют электроотсосом инфицированную
желчь, накладывают кисетный
шов и вскрывают просвет желчного пузыря
небольшим разрезом. Камни
из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя
боковыми отверстиями на глубину
3-4 см и фиксируют ее кетгутовым швом к
стенке пузыря. Кисетный шов
завязывают так, чтобы стенка пузыря
вворачивалась внутрь (рис. 1). Дно желчного
пузыря подшивают вокруг трубки к брюшине
узловыми капроновыми
швами. Рану послойно ушивают до трубки,
которую фиксируют к коже лигатурой
за резиновое кольцо. Если трубку выводят
наружу через дополнительный
небольшой разрез брюшной стенки, то дно
желчного пузыря необходимо подшить
к париетальной брюшине вокруг трубки
со стороны брюшной полости.
В этом случае рану зашивают наглухо.
Если подшить к брюшине желчный пузырь
невозможно, то к нему вокруг трубки
подводят тампон и сальник. Будет
ошибкой выполнение холецистостомии
при камне и непроходимости пузырного
протока, гангренозно-перфоративном
холецистите, обтурирующем камне
гепатикохоледоха. Осложнением
холецистостомии является выпадение
трубки и мацерация кожи, образование
стойкого наружного желчного свища
вследствие
неустраненного препятствия (камень
холедоха, стеноз большого дуоденального
соска, индуративный панкреатит). Это
потребует повторного вмешательства
на желчных путях с удалением желчного
пузыря. Также будет ошибкой
сшивание слизистой оболочки желчного
пузыря с кожей, так как образуется
губовидный свищ, для закрытия которого
потребуется операция. Дренажную
трубку удаляют через две недели,
холецистостома закрывается самостоятельно,
если на фистулохолецистограмме желчные
протоки свободны от камней
и проходимы.

Лапароскопическая
холецистостомия показана при остром
холецистите, осложненным
желтухой, холангитом, острым панкреатитом
в сочетании с полиорганной
недостаточностью и сопутствующими
заболеваниями с целью декомпрессии
и ликвидации острого воспалительного
процесса в желчных путях и
поджелудочной железе. Радикальная
операция выполняется через 10-12 суток.
Лапароскопическая холецистостомия
противопоказана при перитоните,
гангренозном
холецистите, внутрипеченочном расположении
желчного пузыря. Для
предупреждения желчеистечения мимо
трубки и развития перитонита к желчному
пузырю подводят страховочную трубку.

Атлас операций на желчном пузыре

Рис.
1. Холецистостомия: 1 — удаление камня из
желчного пузыря; 2 — завязывание
кисетного шва вокруг трубки; 3 — подшивание
пузыря к брюшине; 4 -фиксация трубки к
коже; 5 — схема расположения трубки.

Соседние файлы в предмете Хирургия

Источник

30 июля 2009

Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой.

Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке, перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. Если возникает опасность вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его содержимое.

После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного протока. Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока.

Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Портокавальный анастомоз бок в бок

Холецистогастростомия (Наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза)

Наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Портокавальный анастомоз конец в бок

Источник

29 июля 2009

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые.

Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях. 1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Портокавальный анастомоз конец в бок

Холецистодуоденостомия

Удаление левой доли печени

Обезболивание — интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Верхним срединным или торакоабдоминальным разрезом обнажают печень. Мобилизацию левой доли производят путем пересечения левой треугольной связки до начала серповидной связки. Мобилизованную долю выводят в рану и приступают к изолированной перевязке сосудов и печеночного протока левой доли. Для этого передний край печени оттягивают кверху и рассекают брюшину и фиброзную капсулу…

Источник

Гепатикоеюностомия по типу бок в бок (схема)

Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову. После вскрытия брюшной полости производят ревизию желчных путей и выделяют из сращений общий печеночный проток. Стенку протока рассекают и в просвет его вводят полихлорвиниловый дренаж. Через дренаж в желчные протоки вводят контрастное вещество и производят холангиографию на операционном столе. На холангиограмме можно определить положение введенного дренажа, а…

Удаление левой доли печени (Выделение, перевязка и пересечение левого печеночного протока и кровеносных сосудов левой доли в воротах печени)

Выделение, перевязка и пересечение левого печеночного протока и кровеносных сосудов левой доли в воротах печени. 1 — lobus hepatis sinister; 2 — v. portae; 3 — ductus hepaticus sinister; 4 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 5 — a. hepatica propria; 6 — lig. hepatogastricum; 7 — ventriculus; 8 — lig. hepatoduodenale; 9 — vesica…

Пересечение селезеночной вены. 1 — lien; 2 —a. lienalis; 3 — v. lienalis; 4 — cauda pancreatis; 5 — ventriculus. Закончив наложение анастомоза, на жировую капсулу почки накладывают два—три узловых шва, оставляя анастомоз свободным. Большой сальник подводят к ложу селезенки и послойно зашивают рану грудной и брюшной стенок. «Атлас операций на брюшной стенке и органах…

Разрез передней брюшной стенки наиболее часто производят по С. П. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко. После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и приступают к осмотру желчного пузыря. Нередко при острых и хронических воспалительных процессах в пузыре имеются сращения между пузырем и окружающими органами, поэтому удаление желчного пузыря следует начинать с разъединения сращений….

Рассечение слизистой кишки и интрамуральной части общего желчного протока

Для предупреждения сужения устья протока и обеспечения оттока желчи целесообразно ввести в него скрытый резиновый дренаж, верхний конец которого должен находиться выше разреза протока, а нижний выступать в просвет кишки на 4—5 см. Рану протока в супрадуоденальной части, через которую вводился зонд, тщательно зашивают на дренаже. Для свободного оттока панкреатического сока в той части дренажа,…

Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову (схема)

На расстоянии 20 см от соустья на стенку кишки накладывают кисетный шов, в центре которого кишку рассекают и через образованное отверстие выводят конец резиновой трубки. Кисетный шов завязывают и, потягивая за концы его, подводят кишку к передней брюшной стенке. Резиновую трубку, вставленную в полихлорвиниловый дренаж, и концы нитей кисетного шва выводят наружу через небольшое дополнительное…

Перевязка печеночной вены левой доли

Перевязка печеночной вены левой доли Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли. Левую долю отсекают электроножом или скальпелем. Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон. Операционную рану…

Холецистостомия (cholecystostomia) Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера. Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную…

Супрапапиллярная холедохотомия

Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока. После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную…

Соустье внутрипеченочных желчных протоков с желудком или тонкой кишкой производят при полной непроходимости внепеченочных желчных протоков, вызванных опухолью, рубцовыми сужениями или глубоко расположенными камнями. Гепатохолангиогастростомия по Долиотти (Dogliotti) После вскрытия брюшной полости мобилизуют левую долю печени. Для этого рассекают серповидную, треугольную и частично венечную связки. Левую долю выводят в рану и по линии предполагаемой резекции…

Удаление левой доли печени (Отсечение левой доли)

Отсечение левой доли Раневая поверхность печени перитонизирована серповидной связкой. В сальниковую сумку через сальниковое отверстие введен дренаж. К ложу удаленной доли подведен тампон и дренаж (полусхематично) «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Источник