Абдоминальная хирургия рак желудка

Частота диагностики рака желудка в I-II стадиях достаточно низкая и составляет всего 8-12% среди впервые выявленных. Большую группу составляют больные, у которых на момент обращения за медицинской помощью диагностируют IV стадию болезни. Только у 20-30% больных с впервые выявленным раком желудка (РЖ) возможно выполнить радикальную операцию, и из них только 3-5 человек из 100 живут более 5 лет. Выживаемость больных с локализованными опухолями значительно лучше, чем с распространенными (инфильтративными). Среди больных в 3 стадии 5 лет живут только 20-30%. А если поражен весь желудок, то это составляет 7-15%.

 Причины развития рака желудка

1. H.Pylori.

Одной из причин провоцирования формирования РЖ является бактерия H.Pylori, которая значительно снижает продукцию и нарушает протекторные свойства муцина, что ослабляет защитный механизм. Под действием H.Pylori нарушается система клеточного обновления в желудке, результатом чего может стать замещение желудочного эпителия метапластической, диспластической и в конечном итоге неопластической тканью.

2. Язвенная болезнь желудка.

Многие годы язву желудка считали предраковым состоянием, разрабатывали критерии морфологической дифференциальной диагностики между раком из язвы и изъязвленным раком. Раком из язвы можно считать случаи, когда при патогистологическом исследовании выявляются все микроскопические признаки хронической язвы, а в ее краях находят элементы опухоли. Мышечная оболочка при этом разрушена и, как правило, замещена грубоволокнистой соединительной тканью. Морфологические исследования о раке из язвы подтверждаются и клиническими данными — в анамнезе язвенной болезни. Широкое внедрение гастроскопии с гастробиопсией привело к пересмотру представлений о малигнизированных язвах. Систематическое исследование язв позволило установить, что они малигнизируются крайне редко.

3. Аденома желудка.

Аденомы желудка относят к опухолям. Они встречаются преимущественно в антральном и кардиальном отделах органа, чаще на широкой основе, однако иногда имеют ножку. Выделяют папиллярные, тубулярные и папиллярно-тубулярные аденомы. Папиллярная аденома представлена узкими или широкими выростами, а тубулярная — разветвленными железами. По типу клеток аденомы делятся на аденомы из кишечного или поверхностно-ямочного эпителия. Эпителий аденом всегда имеет признаки дисплазии разной степени (легкая, умеренная и тяжелая).

Аденомы склонны к малигнизации, которая зависит от размеров аденомы. Чаще злокачественная трансформация происходит в аденомах, имеющие диаметр более 2 см. Эндоскопическая полипэктомия мелких аденом может привести к снижению количества малигнизированных аденом.

В последние годы выделяют так называемые «плоские аденомы» желудка, подобные давно известным плоским аденомам ободочной кишки. В желудке они чаще локализуются в дистальном отделе. Микроскопически они имеют вид тубулярных аденом с признаками дисплазии желудочного эпителия.

4. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.

ГЭРБ характеризуется наличием признаков рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений, к которым относятся эрозии и язвы, а также структурные нарушения в виде рубцовой деформации. Эрозии в пищеводе имеют обычно линейный характер, могут занимать часть стенки или весь периметр, могут размещаться от кардиального до проксимального его отделов. Язвы пищевода, как следствие ГЭРБ, как правило, оказываются в сочетании с воспалительными изменениями его слизистой оболочки (СО).

Одним из серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета (ПБ), который ассоциируется с повышенным риском развития аденокарциномы пищевода. Обязательным специфической морфологическим признаком ПБ является цилиндрическая метаплазия эпителия в дистальной части пищевода фундальным, кардиальным или интестинальным типом.

Диагностика ПБ базируется на эндоскопическом обнаружении цилиндрической метаплазии в дистальной части пищевода с морфологической верификацией специализированной кишечной метаплазии. Цилиндрический эпителий в пищеводе ярко красного цвета, «бархатный», что резко отличается от бледного, тонкого плоского эпителия пищевода.

Ранний рак желудка – симптомы заболевания

Этот РЖ оказывается в пределах СО и подслизистой основы без признаков поражения мышечного слоя, размеры опухоли могут превышать 2 см. в диаметре. Выделяют М-тип раннего рака, когда опухоль ограничивается только СО и SM-тип при распространении опухоли на подслизистую оболочку.

По классификации Японского общества гастроинтестинальной эндоскопии выделяют три типа раннего рака желудка: I тип, что возвышается над слизистой оболочкой, II тип — поверхностный, который делят на три подтипа: II A — поверхностно-приподнятый, II Б – поверхностный уровень, II С — поверхностно-вдавленный, III тип — углубленный.

Ранние формы рака, как правило, развиваются на фоне имеющихся патологических изменений иных заболеваний желудка и не имеют своей специфической картины. Большинство больных имеют жалобы на боли в эпигастрии, слабость, тошноту, реже — потерю аппетита и похудение. Ранний РЖ может проявляться ЖК кровотечением.

При раннем раке желудка, когда болезненный процесс ограничен лишь СО, микрометастазирование в регионарные лимфоузлы отмечается у 4% больных, а 5-летняя выживаемость при своевременном лечении составляет почти 100%. При поражении опухолевым процессом СО и подслизистой основы 5-летняя выживаемость бывает 90%, а микрометастазирование происходит у 50% больных.

Диагностика и скрининг рака желудка

Скрининг — это система применения тестов и процедур с целью выяснения степени риска и развития заболевания среди людей, которые не обращались к врачу по поводу симптоматики данного заболевания.

В отношении рака желудка проводят скрининг людей старше сорока лет с целью установления групп риска формирования РЖ и тщательного динамического эндоскопического наблюдения за ними, включая гастробиопсии и лабораторные онкомаркерные исследования крови. Важным условием для улучшения итогов диагностики раннего РЖ является кооперация между врачами эндоскопистами, морфологами и клиницистами.

До внедрения в широкую практику эндоскопических методов диагностики рентгеноскопия желудка была едва ли не единственным методом диагностики рака желудка. Сегодня этот метод уступает эндоскопии в диагностике эпителиальных опухолей желудка и сохраняет свою значимость в диагностике эпителиальных опухолей. Поэтому этот метод тоже имеет право на жизнь. Недостатками метода является лучевая нагрузка на пациента и невозможность провести морфологическое верификацию выявленных изменений.

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ является методом выбора при необходимости исследования этих органов. Современные возможности метода позволяют провести макроскопическое и микроскопическое исследование органов, выполнить забор секрета и тканей, при необходимости провести селективные, неотложные лечебные манипуляции. ЭФГДС обеспечивает быстрый и надежный доступ к верхним отделам ЖКТ, процедура не является обременительной для пациента, не требует длительной подготовки.

Учитывая роль НР в канцерогенезе желудка, при каждой ЭФГДС берут образец материала из антрального отдела желудка для диагностики НР. Для диагностики желудочно-кишечной онкопатологии используют пока только два маркера — РЭА «раково-эмбриональный антиген», и СА 19-9 «карбогидратный антиген».

Алгоритм скрининга предраковых изменений и рака желудка позволяет:

— Повысить эффективность выявления рака желудка на ранних стадиях.

— Обеспечить оптимальную тактику лечения больных раком желудка с использованием органосохраняющих операций, выполняемых с помощью современных малоинвазивных технологий.

— За счет выполнения бюджетных оперативных вмешательств обеспечить снижение затрат на лечение и реабилитацию больных.

— Обеспечить улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения, качества жизни при проведении органосохраняющих малоинвазивных операций, выполнение которых возможно только при своевременно диагностированном раннем раке желудка.

Лечение рака желудка

Активная медикаментозная терапия современными препаратам эпителизирует язвенные изменения слизистой оболочки, даже если они являются проявлением рака желудка и маскирует симптоматику онкологической болезни вплоть до финальной стадии.

Выявление опухоли на 1 и 2 стадиях дает возможность полного излечения больного хирургическим путем — 5 летняя выживаемость после эндоскопической мукозэктомии, по данным японских авторов, составляет 99%. И несмотря на то, что биологические параметры патологии также в значительной степени влияют на прогноз протекания болезни, раннее ее выявление предоставляет значительные преимущества в лечении. Поэтому решение проблемы ранней диагностики является единственным эффективным методом избавления человека от онкологической болезни.

Результаты хирургического лечения зависят от правильно выбранного объема резекции и техники исполнения. Стандартом на сегодняшний день во всем мире является выполнение лимфодиссекции D2, которая имеет много особенностей и небезопасных моментов в исполнении. Конечно, результаты лечения будут лучше там, где занимаются этой проблемой постоянно, то есть в специализированных учреждениях для лечения онкобольных.

Лучевая терапия и химиотерапия при раке желудка имеют вспомогательную роль. В связи с тем, что у большинства больных РЖ заболевание диагностируется на запущенных стадиях, задача онкологов — найти возможность помочь продлить жизнь этим больным. В целом, современные медицинские технологии, к сожалению, адаптированы к специализированному лечению опухолей на поздних стадиях онкологического процесса. Поэтому для лечения таких больных требуются весьма дорогие химиопрепараты, которые не каждое, даже экономически благополучное государство в состоянии обеспечить на бесплатной основе.

До последнего времени средняя продолжительность жизни больных метастатическим (распространенным) раком желудка при современных методах лечения не превышала один год. Частота годовой выживаемости, по разным оценкам, составляет менее 5-15%. С появлением новых технологий удается лечить и продлевать жизнь значительной части пациентов. На сегодняшний момент большие надежды в лечении данной патологии возлагают на использование таргертной терапии, об эффективности которой свидетельствуют недавно полученные данные. Влияние таргертной терапии направлено на определенные антиген-мишени на раковых клетках и позволяет достичь высокой специфичности воздействия на опухоль. Однако разные виды опухолей, как и клетки в составе опухоли, отличаются по антигенному составу, так как таргертные препараты решают только часть задач и назначаются в составе комплексной терапии или как поддерживающее лечение. У пациентов, находящихся на поздних стадиях болезни, таргертные препараты реально помогают задержать прогрессирование, улучшают выживаемость и качество жизни, но, к сожалению, не лечат.

Влияние химиопрепаратов в определенной степени зависит и от морфологической структуры опухоли. Морфологически рак желудка включает несколько подтипов: аденокарциному, папиллярную, тубулярную и муцинозную аденокарциному, персневидноклеточный, аденоплоскоклеточный, плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный рак.

Применение эффективной таргертной терапии возможно только после тщательного отбора пациентов по HER2 статусу, поскольку только у этой группы пациентов лечение будет эффективным. Но для такого отбора необходимо иметь серьезную гистологическую и иммуногистохимическую лабораторию, что, к сожалению, для многих клиник является недостижимой мечтой.

Ожидается, что в недалеком будущем синтезируют препараты, способные кардинально изменить прогноз пациента с распространенной онкологической болезнью. Вероятно, стоимость их будет невероятно высока и достигать десятков тысяч евро всего лишь на один курс лечения. Поэтому наиболее целесообразным для государственных клиник представляется использование денег на закупку диагностической аппаратуры (гастроскопы, аппараты УЗ-диагностики, рентгенаппараты), стимулирование и заинтересованность людей к здоровому образу жизни, правильному питанию, своевременному обращению к специалистам при заболеваниях, диспансеризацию населения. Предполагается, что подобные мероприятия позволят увеличить процент ранней диагностики рака желудка и предраковых состояний, а значит, возрастет эффективность их радикального лечения.

medlibera.ru